附带民事诉讼原告人：[姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务住址等项]
法定代理人：[姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关系]
委托代理人：[姓名、性别、工作单位、住址等;系律师的，写明姓名、工作单位和职务]
附带民事诉讼被告人：[姓名、性别、出生年月日(或写年龄)、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项]
诉讼请求：
事实与理由：
证人姓名和住址，其他证据名称、来源：
此致
X X X X人民法院
附带民事诉讼原告人：(签、印)
X年XX月XX日
附：本状副本x x份。
微信扫一扫，打赏作者吧～
