国家医保局曝光多起骗保案例 有参保人一年竟住院16次近200天

工人日报-中工网记者 李丹青

有人1年住院近200天，刚在上家医院出院马上在下家住院；有人2年多住院20余次……一段时间以来，国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。

根据大数据模型线索指向，国家医保局联合重庆、四川、黑龙江、广西等地医保部门，对住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查，发现一些医疗机构通过诱导参保人无指征住院、虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。

诱导住院，每拉1人付介绍费300元

飞行检查发现，一些医院与本不需要住院的参保人合谋，通过给予现金等方式拉拢其虚假住院，有的明码标价，有的包吃包住、减免费用，诱导不需要住院的参保人住院骗保。

国家医保局公布，重庆合川区康宁医院每拉1人住院付介绍费300元。同时，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，工作人员按联络住院的人数领取绩效奖励。该院社工部、护理部、医保信息科员工均靠介绍他人住院获得奖励。

在四川自贡市富顺西区医院，该院对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务。部分人员未在门诊诊治即办理住院，有的直接从医院接送车辆下车后立即安排入院，其中多数老人并无疾病或疾病较轻，无需住院，有人甚至定时定点入院住院。

哈尔滨市五常中医医院则通过村医等诱导参保人员住院，并按照住院人员CT检查费的10%、核磁共振费的15%、住院费用的1.5%给予村医等人员提成；对来该院治疗的血透患者定时定量发放现金，标准为餐费每天25元并全额返还医保自费部分。

虚记费用，有的1年住院近200天

诱导参保人员住院后，涉事医院开始通过虚构项目、虚记费用、伪造报告方式欺诈骗保。

根据国家医保局公布的案例，部分住院患者在包括四川自贡市富顺西区医院在内的多家医院轮番住院。如患者张安源，2023年住院16次187天，在该院住61天，赵化镇卫生院住56天，鸽王护理院住70天，经常是在1家医院出院两到三天，就去另一家医院住院。

哈尔滨市尚志健恒医院位于健恒福利院内部，所谓的病人大多是来自福利院的特困人群。通报显示，该医院涉嫌伪造、变造检查检验报告，欺诈骗保。有的B超报告单除了患者名字等基本信息外，其余图像、描述、诊断等内容均为空白。有的虽有图像但与病历记录诊断结果完全不一致，如心脏彩超报告上的图像却是腹部肠管的图像。

公布情况显示，一些医院涉嫌私刻印鉴、纵容无资质人员伪造医学文书骗保。例如，重庆合川区康骨医院常年聘用无资质人员李雪从事彩超、心电图、动态心电图检查，私刻未在该院就职的医师曾某签章，冒用其名义出具诊断报告。

还有一些医院涉嫌过度诊疗欺诈骗保。比如，哈尔滨市五常中医医院部分医务人员为提成和绩效不顾医德和规范，盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮，并将相关费用纳入医保报销。

加大检查，借助大数据精准打击

记者了解到，对于涉事医疗机构，当地医保部门已采取追回医保基金损失、暂停拨付医保费用、启动行政处罚程序等处理举措。同时，将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置，公安机关已对部分机构进行立案侦查。

“今年以来，我们持续加大飞行检查力度，现在既有明确公开的年度飞检，也有‘四不两直’的专项飞检，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。”国家医保局副局长颜清辉介绍。

他透露，和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的精准打击。

此外，医保部门还组织全国定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动其自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。