刘某诉某保险公司人身保险合同纠纷案 ——人身保险中重大疾病理赔条件的认定

裁判要旨：

保险市场上各类重疾险产品所保障的重大疾病范围差异较大，保险消费者在综合考量保费水平、保险范围等基础上选定不同的重疾险产品，应受合同约定和重大疾病保险范围的约束。重疾险合同中对于所保险的重大疾病种类的列明属于保险责任范围，而非免责条款。

基本案情：

2009年7月31日，刘某在某保险公司投保重大疾病保险。保险合同所列重大疾病包含良性脑肿瘤，具体定义为：脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。刘某因体检发现异常住院治疗，并行“全脑血管造影术＋经皮选择性动脉造影术+颅内动脉瘤栓塞术”，出院诊断为颅内动脉瘤。刘某以其所患疾病符合合同约定的“良性脑肿瘤”为由，要求某保险公司支付重大疾病保险金。

裁判理由：

法院经审理认为，刘某在某保险公司投保重大疾病保险，应受保险合同约定的重大疾病保障范围的约束，合同中对于所保障重大疾病种类的列明，属于保险责任范围，而非免责条款。从本案诉争的“良性脑肿瘤”约定来看，该项保险责任指向明确，即良性脑肿瘤。而刘某所患疾病为颅内动脉瘤，术中明确诊断为左侧颈内动脉眼段动脉瘤，属于脑血管疾病的一种。该疾病名称虽含有“瘤”字，但与合同约定的良性脑肿瘤无论是在疾病概念还是发病机制抑或诊疗方式上均不相同，故刘某所患疾病不符合合同约定的“良性脑肿瘤”的定义，其诉讼请求不应支持。

相关法条：《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条规定。